支气管炎

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潍坊经典医案支扩患者50年咳痰不断, [复制链接]

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病情简介

刘阿姨今年56岁,反复咳嗽、咳痰竟然有50年,尤其是运动锻炼之后感到胸闷、憋气,这样的情况也已经有6年多了。近2周以来情况加剧,于年12月3医院东院区就诊。以“肺痈病,支气管扩张伴感染”收入院。医院后,医护人员为她做了初步的检查,除了咳嗽、咳痰以外,胸闷、喘憋的情况已经非常严重了,日常活动明显受限,不能平卧,伴随着浑身乏力、恶心、纳眠差等情况。医院东院区病房时,刘阿姨是家人用轮椅推入病房的,此时的她喘憋明显,口唇发绀,咽部粘膜充血。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音。心率次/分,律齐,心音低钝,A2##_FORMAT_GT_##P2,三尖瓣听诊区可闻及III/6级SM。腹软,无压痛、无反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。舌红绛少苔脉细数。年7月11日胸部CT:符合慢性支气管炎,双肺支气管扩张并感染,双侧胸膜肥厚,肺动脉高压。年12月3日心电图:心电轴右偏,P波异常(提示双房大),心电呈顺钟像转位,ST-T改变。指端血氧饱和度:50%。胸部CT:1、双肺支气管扩张伴感染,2、双肺气肿;右肺小钙化灶,3、左肺上叶减小,4、心包积液;纵隔略大淋巴结5、双侧胸膜增厚;心脏彩超:右心声像图改变符合肺心病声像图,二尖瓣反流(少-中量),三尖瓣反流(大量),肺动脉高压(重度),左室舒张功能减低。

诊断结果

中医诊断:肺痈病,痰浊阻肺证;西医诊断:1.支气管扩张伴感染2.II型呼吸衰竭3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病5.肺动脉高压6.宫腔占位7.胆囊结石

肺部CT结果

治疗目标及方案

由于刘阿姨病情的复杂和严重并存,医院东院区肺病科以“延长生存期,提高生活质量”为基本思路,为她悉心制定了治疗方案。安排一级护理,持续低流量吸氧。并嘱咐家人为她常常拍背舒缓身体,护士每天进行体位引流排痰,记录24小时出入量。

用药:哌拉西林钠他唑巴坦钠——抗感染盐酸溴己新——祛痰二羟丙茶碱解痉——平喘雾化吸入化痰——平喘单硝酸异山梨酯片——扩冠螺内酯片——利尿中医疗法:穴位贴敷(双肺腧、天突)、耳穴压豆(神门、内分泌、皮质下);

中成药予清肺化痰糖浆,20ml,tid,清肺化痰;中药汤剂予益气养阴、健脾清肺、化痰平喘之剂;患者腹部胀满不适,遇寒则重,予灸法(中脘)以温阳健脾;

入院第二天查体情况:刘阿姨的身体状况已经岌岌可危,肺病科医护人员沉着应对,日常护理提高为特级护理,同时使用无创呼吸机辅助通气(S/T模式,参数:EPAP:4cmH2O,IPAP:12cmH2O,f:10次/分,吸气时间:1.0sSPO2:80-85%);

其他治疗:抗菌药物更换为美罗培南治疗;利尿、补钾等对症治疗;

抑酸护胃;每日检测血气分析,根据结果调整呼吸机参数;12月17日,患者咳嗽、咳痰、喘憋减轻,停用美罗培南,改与头孢哌酮钠舒巴坦钠;

治疗结果

经过一段时间的治疗恢复,刘阿姨的喘憋、腹胀明显改善,痰量减少,而且更容易咳出。此时仍然需要间断使用无创呼吸机辅助通气,SPO2:92~%,下肢无浮肿;

逐渐好转后,医院东院区肺病科开始为刘阿姨的出院做好准备,复查血气分析显示:PH:7.42;PCO2:71mmHg↑;PO2:93mmHg↓。

到12月22日,刘阿姨在家人的陪同下安心的出院了。出院后,刘阿姨仍然需要一定时间的恢复治疗:

1.中药调养;

2.信必可+噻托溴铵吸入治疗;

3.无创呼吸机辅助通气。

出院1周后,刘阿姨按医嘱回到医院东院区肺病科门诊复诊,已经可以自主行走的她气色好了很多,不停地对医护人员表示感谢——50年来的呼吸不适终于顺畅了。

病历讨论

整体总结:

高龄、低白蛋白水平、症状持续时间长是影响COPD合并支气管扩张症患者死亡的危险因素。这可能是由于患者病情发展过程中,机体营养状态变差,肺功能逐渐受损,出现低氧血症和低白蛋白血症,进一步对肺的防御与免疫功能造成了损害。因此,COPD合并支气管扩张症患者发生低氧血症和低白蛋白血症时,临床应及时予以对症处理是很有必要的,尤其是中医中药的应用,促进了患者免疫力恢复,减少了炎症的扩散。

中医中药:

《金匮要略》云:“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”,这一描述基本符合“支扩”合并感染时的临床表现。急性期以痰、热、瘀等标实为主,且认为痰热瘀血贯穿于疾病的始终,多选用千金苇茎汤加用大量清热解毒药物。“精不足者,补之以味;形不足者,温之以气”(《素问阴阳应象大论》),对于肺脾气虚的患者,其治疗重在补脾益气,使元气充足。东垣《脾胃论》指出:脾胃亏虚,则元气不足,脏腑失养,阴火乘虚而生,损及脏腑气血,故元气愈发亏虚,阴火更加亢盛。这与“支扩”的恶性循环假说不谋而合,为此,我们将东垣“火与元气不两立”的病机理论应用于”支扩”稳定期,医院东院区肺病科提出,以补脾清肺法治疗“支扩”稳定期患者。方以党参、黄芪、炙甘草补脾益肺,以半夏、茯苓、金荞麦等化痰,少佐石膏、黄芩、黄连等清火。

辅助通气:

过去治疗以抗感染、体位引流为主,严重咳痰无力、意识障碍患者多采用建立人工气道,有创机械通气治疗的方法挽救患者生命,随着无创机械通气技术的发展,无创机械通气已经成为治疗多种疾病导致呼吸衰竭的有效方法,尤其适用于早期呼吸衰竭患者的治疗,可以有效降低插管率,改善患者的预后。无创正压机械通气治疗呼吸衰竭的主要原理为:①吸气相通过提供辅助正压克服气道阻力,降低呼吸肌功耗,减轻疲劳。②呼气相通过提供呼气末正压对抗气道内内源性呼气末正压,防止气道闭合。上述原理既可改善肺通气功能,又能利于痰液引流,从而改善患者的呼吸衰竭,因而医院应用此技术治疗支气管扩张合并呼吸衰竭患者。

支气管扩张剂

“支扩”患者能否长期使用支气管扩张剂?“支扩”患者多伴大量脓性分泌物,导致气道狭窄及气道慢性炎症使上皮受损,上皮下神经末梢暴露,导致气道高反应引起气道平滑肌易收缩等因素导致的气流受限。然而,临床上对支气管扩张剂的使用意见尚未统一。各类证据表明,除非合并有支气管哮喘或慢性阻塞性疾病,支气管扩张剂及吸入激素并不能改变患者的频繁住院和反复发作,因此,除非患者伴有明显的气短、呼吸困难等症,否则不推荐“支扩”患者常规使用支气管扩张剂及激素类药物。通过这个病例我们可以看出,面对急危重症、复杂病例,中医西医双剑合璧,根据患者身体实际情况有规律地进行治疗,既能最大程度解决病痛,又能改善患者生活质量,也是我们医院贯彻人文关怀的最好体现!

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