拼多多运营求职招聘交流微信群 http://nvrenjkw.com/nxzx/4012.html国内新冠感染疫情第二波在五月来袭，目前尚未完全退去，此次危重症患者较少，仍有部分患者需要住院治疗。抗凝是新冠患者药物治疗中的主要部分。今天再次来谈谈关于抗凝治疗中的几个关键临床问题。
1、为什么要抗凝？
COVID-19患者由于缺氧、过度炎症、血小板激活、内皮功能障碍等因素常导致血液高凝状态并易继发血栓和血栓栓塞事件，包括静脉血栓栓塞(深静脉血栓形成和肺栓塞)和动脉血栓栓塞(心肌梗死/急性冠脉综合征，缺血性中风和其他系统性动脉血栓栓塞)。而血栓形成是导致新冠患者病情进展及死亡的重要原因之一，因静脉血栓栓塞发生率更高，需及时针对静脉血栓栓塞进行预防性抗凝用药。目前国内外权威指南共识均强调要加强COVID-19患者的静脉血栓管理。
2、哪些患者需要抗凝治疗？
我国《新型冠状病*感染诊疗方案（试行第十版）》建议：抗凝治疗用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（年12月版）中对于成人住院患者的抗凝治疗策略也给出了明确的建议：
美国胸科医师学会《COVID-19患者血栓预防指南更新版》指出，对于出血风险低的COVID-19急性疾病住院患者，推荐首选治疗剂量低分子肝素或普通肝素，次选标准预防剂量抗凝治疗。对于重症患者，推荐首选标准预防剂量抗凝治疗。
年《成人新型冠状病*感染的急诊早期抗凝专家共识》中建议：急诊就诊的新冠患者应予以抗凝。无抗凝禁忌症的轻型、D-二聚体升高的中型患者，给予低分子肝素抗凝;原有接受基础疾病抗凝的患者，新冠感染后若出现D-二聚体升高，建议停用原有抗凝剂改为低分子肝素;中型、重型和危重型患者恢复期也可予以低分子肝素预防PE和DVT。
总之，国外多项指南均建议：对于非危重症、评估血栓风险低的患者目前推荐使用预防剂量；对于非危重症患者中高血栓风险的患者，建议治疗性剂量。对于危重症患者，予标准预防剂量的低分子肝素或普通肝素，而不建议使用治疗量肝素进行预防。只有标准的预防剂量与治疗剂量，没有中间剂量。
3、关于抗凝治疗的疗程及用用法：
急诊就诊的轻型和中型患者的抗凝疗程分别为3~5d和7~10d。低分子肝素40~60U/kg，每天皮下注射。重型和危重型患者，在FDP和D-二聚体恢复正常后（一般14天），尝试停止抗凝。
4、需要同时使用双抗剂时，如何权衡？
临床上合并心脑血管疾病的患者众多，不少患者在感染前已进行双抗（抗血小板及抗凝）治疗。
有指南建议除非出血风险显著增加，否则此类患者建议继续使用抗凝及抗血小板治疗药物。对需要行双抗治疗的患者进行出血及栓塞风险评估，在原抗血小板药物不能停用的前提下，谨慎或尽可能避免加用抗凝药。
我国《新型冠状病*感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范》中也提出：针对有心脑血管疾病的患者不应轻易停抗血小板治疗，一旦停用需要与心脑血管疾病的专家共同讨论更换方案。同时，应注意某些抗血小板药物与抗凝药物的协同作用，需要酌情调整抗凝药物剂量，降低出血风险。针对既往心血管疾病且规律应用抗血小板药物，若动脉血栓风险稳定，建议暂停抗血小板药物，单用低分子肝素预防抗凝；如果冠脉支架或搭桥手术时间小于半年，建议依据动脉血栓风险将抗血小板药物减量，同时应用预防剂量低分子肝素抗凝。
5、合并肾功能不全该如何选择抗凝药？
临床上合并肾功能不全的患者比较多。普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄，可用于肾功能不全患者。但在使用过程中，需根据部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。低分子肝素主要通过肾脏排泄，严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）患者禁止使用，此时首选普通肝素预防抗凝；针对正在透析的患者，在透析当日可维持原抗凝方案，非透析日可考虑使用普通肝素U皮下注射，2次/d，并根据APTT监测出血风险。
6、什么情况需要慎重抗凝？
一方面新冠患者较易发生血栓，另外一方面，有些患者药物抗凝治疗时出血风险很高。抗与不抗，总是在权衡获益情况做出的合理选择。有以下出血高风险因素时应权衡利弊、慎重抗凝：
?消化道出血：表现为明显消化道出血（黑便）、血红蛋白明显下降，应考虑暂停抗凝治疗+加用质子泵抑制剂，排除活动性出血后，可以考虑恢复抗凝；
?遗传性或者获得性出血性疾病；
?既往30天内活动性出血，尤其是神经系统出血；
?血小板＜50×10^9/L。
7、抗凝药物如何选择？
在抗凝药物的选择上，目前国内外COVID-19相关的诊疗方案/防治建议一致推荐使用低分子肝素/肝素。其中美国CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》对药物选择有明确的建议：
1）急诊的新冠住院患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素或磺达肝癸钠＞普通肝素，不建议新型口服抗凝剂进行抗凝血栓预防。
2）重症新冠患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素＞普通肝素。不建议使用磺达肝癸钠或新型口服抗凝剂。
新冠感染者住院期间抗凝通常首选低分子肝素，对于肾功能不全、出血风险高或计划近期外科手术者可使用普通肝素，不推荐使用口服抗凝药。
8、出院后需不需要再抗凝？
各指南建议仅对部分出血风险低且栓塞风险高（IMPROVE评分≥4或出院时评分2~3分，伴有D二聚体升高的病人且抗凝过程中出血风险不增加）的患者继续进行院外预防性抗凝：方案为利伐沙班10mg/天，疗程为35天，或直至危险因素去除。
总结：
住院的新冠感染患者如无抗凝禁忌症，均需要抗凝治疗；
药物优选低分子肝素或普通肝素；
严重肾功能者首选普通肝素；
出血风险高的谨慎使用抗凝治疗；
进行双抗治疗时改变抗凝治疗需重新评估；
血栓风险低或出血风险高者（轻型及危重型）使用预防剂量，反之（一般是中型、重型）使用标准的治疗剂量；
轻型和中型患者的抗凝疗程分别为3~5d和7~10d，重型和危重型患者一般14d或至D-二聚体恢复正常。
少数出院患者需要使用利伐沙班预防剂量继续治疗35天或至危险因素解除。
